Palabras claves? Personas mayores; toracotomía; cuidados de enfermería
La insuficiencia respiratoria en pacientes después de una toracotomía es una serie continua de cambios patológicos. Es una complicación grave después de la toracotomía. Debido a los cambios degenerativos en las funciones fisiológicas de los tejidos y órganos, los ancianos a menudo se acompañan de diversos grados de insuficiencia pulmonar antes de la cirugía [1]. Sin embargo, la cirugía de toracotomía altera la función respiratoria normal, lo que a menudo provoca infecciones respiratorias y, en casos graves. casos, insuficiencia respiratoria [1] 2〕. Nuestro hospital fortaleció todos los aspectos de la atención a 48 pacientes de edad avanzada que desarrollaron insuficiencia respiratoria después de una toracotomía y lograron buenos resultados.
1 Datos clínicos
1.1 Información general Hubo 48 pacientes con insuficiencia respiratoria después de la toracotomía, incluidos 34 hombres y 14 mujeres, con edades entre 60 y 80 años. Entre ellos, hubo 6 casos de cáncer de esófago, 28 casos de cáncer de pulmón, 5 casos de timoma, 6 casos de toracotomía y 3 casos de supuración pulmonar. 34 casos eran fumadores de larga duración.
1.2 Método quirúrgico: El paciente para toracotomía se coloca en posición quirúrgica, se le administra anestesia general, intubación traqueal y anestesia compuesta intravenosa. Luego de desinfectar la piel, se extiende una toalla quirúrgica y se extiende la piel y el tejido. El tejido subcutáneo se coloca en capas en orden y se corta el tórax con electrocoagulación en la capa muscular, cerca del borde superior de las costillas posteriores y entra en la cavidad torácica. Se insertó un retractor costal y se cerró la incisión después de completar la operación quirúrgica intratorácica.
1.3 Cuidados preoperatorios Dado que los ancianos tienen características como aislamiento, soledad, depresión y paranoia, las enfermeras deben tener buena resistencia psicológica y buenas habilidades lingüísticas, y responder preguntas con paciencia y cuidado, y guiar a los pacientes. para comprender su condición. Instruir a los pacientes para que dejen de fumar, enseñarles respiración abdominal y métodos eficaces para toser, enseñarles a inflar globos y hacer ejercicios de respiración profunda para prevenir infecciones respiratorias. Indique a los pacientes que sigan una dieta rica en proteínas, calorías y vitaminas, y que proporcionen alta nutrición por vía intravenosa cuando sea necesario para corregir los desequilibrios nutricionales.
1.4 Cuidados postoperatorios Reforzar la monitorización: Las personas mayores suelen presentar cambios en la función de determinados órganos y reflejos lentos. Por lo tanto, es necesario mantener estables los signos vitales, realizar un seguimiento del ECG, prestar atención a la observación de la presión venosa, la circulación periférica y la producción de orina y, al mismo tiempo, prevenir los desequilibrios de agua y electrolitos, especialmente los cambios en el potasio en sangre. Fortalecer el manejo respiratorio: a medida que las personas mayores envejecen, sus órganos respiratorios sufren cambios morfológicos, incluida la expansión de los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares, un aumento en el número de poros alveolares, una disminución en la elasticidad de la pared torácica y la función de los músculos respiratorios, etc., lo que hace que el probabilidad de infección del tracto respiratorio después de la cirugía es mayor. Por lo tanto, se debe continuar la inhalación de oxígeno de bajo flujo durante 20 horas después de la cirugía, se debe alentar a los pacientes a toser y esputar cada 1 a 2 horas y se debe mejorar la conciencia de las bacterias que colonizan el tracto respiratorio después de la anestesia general. Controle la velocidad y el volumen de la infusión: las funciones fisiológicas de las personas mayores son generalmente bajas, lo que tiene un gran impacto en la conciencia y otros síntomas sensoriales, en particular, los síntomas de la función cardíaca se ocultarán y encubrirán de diversas formas para evitar la infusión. debido a una velocidad de infusión demasiado rápida, una dosis excesiva puede causar edema pulmonar. La velocidad y el volumen de la infusión deben controlarse estrictamente y los líquidos deben reponerse adecuadamente de acuerdo con la producción de orina. Cuando los ruidos intestinales se recuperen y no haya náuseas ni vómitos, podrá retomar gradualmente su dieta. Después de comer, el paciente debe recibir comidas pequeñas y frecuentes. Al mismo tiempo, preste atención a darle alimentos blandos que contengan alto contenido de proteínas, alto contenido calórico, alto contenido de vitaminas y bajos residuos para aumentar la resistencia del cuerpo, permitir ejercicios de respiración profunda y operaciones de excreción de esputo. completarse de manera efectiva y prevenir la insuficiencia respiratoria. Algunos cambios fisiológicos en los ancianos afectan directamente el uso correcto y la eficacia de los antibióticos. Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta la posible disminución de la función renal en los ancianos es la razón principal de la reducción de la excreción de algunos fármacos. usando antibióticos. Por tanto, es necesario dominar de forma integral el conocimiento de las interacciones, la toxicidad y la farmacocinética de diversos antibióticos, utilizarlos de forma racional y eficaz y controlar la aparición de infecciones respiratorias.
1.5 Observación y atención de la insuficiencia respiratoria El tratamiento más importante de la insuficiencia respiratoria es el soporte respiratorio y la ventilación mecánica temprana para asegurar el suministro de oxígeno para reducir la mortalidad. La pérdida de barreras fisiológicas y la humidificación a temperatura constante en el tracto respiratorio pueden provocar sequedad de las membranas mucosas, pérdida de una gran cantidad de humedad en el tracto respiratorio y secreciones secas, que pueden formar fácilmente tapones de flema que bloquean el tracto respiratorio. Tiempo, se debe realizar un seguimiento de la humidificación y humidificación del tracto respiratorio.
Agregue una cierta cantidad de agua destilada al humidificador del ventilador, ajuste la medición aumentando o disminuyendo regularmente y controle la temperatura entre 32 y 35 °C. La cantidad de líquido de humidificación respiratoria depende de la temperatura ambiente, la temperatura corporal y la humedad del aire. , volumen de ventilación, cantidad de entrada y salida del paciente y esputo. La cantidad y naturaleza del líquido no deben ser inferiores a 250 m1 por día, y la velocidad de humidificación del tracto respiratorio debe ser de 10 a 20 ml/h. Utilice una solución de humidificación de bicarbonato de sodio al 0,5 para humidificar las vías respiratorias. Las funciones de la solución de bicarbonato de sodio al 0,5: ① suavizar y diluir el esputo ② inyectar rápidamente una mayor cantidad de solución de humidificación para promover el movimiento hacia arriba y hacia abajo del esputo y facilitar la tos. Por otro lado, la vibración también puede hacer que el esputo adherido a la pared traqueal y las vías respiratorias pequeñas se afloje y se caiga, dificultando la formación de tapones de esputo. ③ Tiene un efecto limpiador ideal sobre los bacilos negativos y previene el abuso de antibióticos; el aumento de cepas resistentes a los medicamentos. Reducir la tasa de infección pulmonar. Observe los sonidos del esputo en ambos pulmones del paciente, la viscosidad del esputo, la presión de las vías respiratorias, la tos y otras condiciones para cada succión, y comprenda la condición de las vías respiratorias del paciente. Aspire el esputo de manera adecuada y utilice métodos como golpear la espalda y comprimir. la tráquea para facilitar la descarga del esputo. Sin embargo, para los pacientes después de una cirugía esofágica, la succión de esputo puede aumentar la presión en el pecho y agravar el reflujo o la aspiración de esputo. Por lo tanto, se requiere una estrecha observación durante la succión de esputo para garantizar que la bolsa de aire de la cánula traqueal esté llena para evitar infecciones graves en los pulmones. Verifique la posición del tubo endotraqueal y la fijación de la cinta y la almohadilla dental cada 4 horas para evitar la ventilación unipulmonar provocada por el desplazamiento del tubo. Debido a los ricos nervios intercostales, las largas incisiones y el gran traumatismo durante la cirugía de tórax, el paciente tenía un dolor postoperatorio evidente y no se atrevía a toser. Por tanto, los pacientes pueden utilizar una bomba analgésica epidural o analgésicos para aliviar el dolor después de la cirugía. Anime al paciente a toser y expulsar la flema a medida que el dolor disminuye.
1.6 Resultados Hubo 23 casos de complicaciones cardíacas, 8 casos de atelectasia, 2 casos de infección de la incisión y 5 casos de fuga broncopleural después de la cirugía. A excepción de 2 casos que fallecieron tras la operación, el resto fueron curados y dados de alta.
2 Discusión
Los cambios fisiopatológicos más importantes en la insuficiencia respiratoria son cambios en la fisiología respiratoria y en la mecánica de los fluidos sanguíneos de la circulación pulmonar, que conducen a una reducción del volumen de aire residual en los pulmones y una reducción de la distensibilidad pulmonar. y trastornos de la oxigenación, etc., lo que provoca hipoxemia y acidosis graves y, en casos graves, puede producirse disfunción de múltiples órganos. En el tratamiento de ventilación mecánica de pacientes de edad avanzada con insuficiencia respiratoria, brindamos a los pacientes las necesidades básicas de oxigenación y ventilación mientras intentamos evitar el daño pulmonar, es decir, implementamos estrategias de protección pulmonar para asegurar la más baja concentración de oxígeno, la mínima presión y el volumen de oxigenación básica. Durante la ventilación mecánica, las primeras 4 a 12 horas de intubación son en el modo de ventilación controlada asistida por volumen, y luego se cambia al modo de presión de soporte de ventilación obligatoria intermitente sincrónica (SIMV PSV). El tiempo de ventilación es de 4 a 12 veces//. min, PSV: 4 a 12 cmH2O, estable durante 4 a 24 horas, puede intentar desconectar la máquina de forma intermitente durante 4 a 24 horas si no se vuelve a realizar ventilación mecánica dentro de las 72 horas, la interrupción es exitosa [3].
Debido a la atrofia de la mucosa respiratoria en los ancianos, al debilitamiento del movimiento ciliar y a la disminución de la función fagocítica de los macrófagos, y al mismo tiempo, debido a la estimulación de la cirugía y la intubación anestésica, la cantidad de esputo Aumenta, que no es apto para toser y puede provocar fácilmente infecciones respiratorias. Provocar insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, antes de aspirar el esputo, primero inhale 100 oxígeno al paciente durante 1 a 2 minutos, luego coloque el tubo de succión en la parte más profunda de la tráquea, levántelo 1 cm y luego active la presión negativa, la presión de succión es ?6,7 kPa, y retírelo mientras gira. Cuando haya secreción, quédese por un tiempo y luego retírelo rápidamente. Cada tiempo de succión no debe exceder los 15 segundos para evitar que empeore la hipoxia a largo plazo. Después de la succión, aumente la concentración de oxígeno de 3 a 5 minutos. Para los pacientes con mucho esputo, no es fácil aspirar todo el esputo de una sola vez. . Inhalación alternativa de oxígeno.
Debido a la reducida resistencia del cuerpo del paciente tras la anestesia general y la toracotomía, la intervención de sonda gástrica, intubación traqueal, inhalación de oxígeno, inhalación atomizada, etc., permiten que las bacterias tengan un canal conveniente, colonizando así El tracto respiratorio del paciente aumenta la probabilidad de aparición de bacterias, lo que aumenta el riesgo de neumonía. Por lo tanto, los cuidados postoperatorios deben reforzar la protección, las operaciones estrictamente asépticas, reducir la invasión de bacterias colonizadoras y observar de cerca el color y la viscosidad del esputo del paciente. y observe de cerca si hay signos de infección del tracto respiratorio [4]. La asistencia regular en la eliminación del esputo, la inhalación de aerosoles y la succión del catéter nasal cuando sea necesario puede reducir la hipoventilación y las atelectasias posoperatorias.
Debido a las características de la anatomía del tórax, es necesario abrir el espacio intercostal o cortar las costillas durante la cirugía torácica. El trauma en la pared torácica y los nervios intercostales es mayor, y hay más tubos de monitorización y drenaje después de la operación. Como resultado, los pacientes posoperatorios tienen más probabilidades de ser tratados que otros pacientes. El malestar es más fuerte [5] y el dolor es más evidente. Los pacientes que experimentan dolor intenso a menudo no cooperan con la tos y los ejercicios de respiración profunda, lo que fácilmente puede causar obstrucción de las vías respiratorias, ventilación insuficiente, niveles bajos de oxígeno y dióxido de carbono entre el gas de los alvéolos y la sangre de los capilares pulmonares, y un intercambio anormal. Por lo tanto, durante la lactancia se debe realizar un trabajo ideológico paciente y cuidadoso para que el paciente comprenda la causa del dolor. Al toser, ayude al paciente a comprimir el pecho por ambos lados con las manos, pero es mejor no afectar la inhalación profunda. Al mismo tiempo, se enseña al paciente a acostarse sobre el lado izquierdo o derecho, beber agua adecuada y utilizar analgésicos cuando sea necesario, pero están prohibidos los fármacos que inhiben el centro respiratorio, como la morfina.
En resumen, diversas funciones de las personas mayores se encuentran en una etapa de deterioro gradual, con una capacidad pulmonar reducida, un intercambio gaseoso reducido y una capacidad debilitada para eliminar el dióxido de carbono [6]. es fácil producir disnea restrictiva y afectar los pulmones. La mala ventilación y la función de ventilación pueden conducir fácilmente a hipoxemia o hipercarbemia [7]. Por lo tanto, fortalecer el cuidado del tracto respiratorio, el diagnóstico temprano y la adopción oportuna de medidas integrales se centran principalmente en. La ventilación mecánica son las claves para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Las mareas muertas El volumen de aire, la ventilación con presión positiva baja al final de la espiración y el ajuste de los modos de ventilación y los parámetros respiratorios en cualquier momento pueden mejorar significativamente el efecto terapéutico de la ventilación mecánica.
Referencias
? 1 Guo Jinfeng, Liang Haiying. Enfermería predictiva de infección pulmonar en pacientes ancianos con cirugía abdominal [J]. /p>
2 Wang Li. Causas y contramedidas de la insuficiencia respiratoria aguda después de la toracotomía [J] Western Medicine, 17(5): 528?9.
3 Ding Shifang, Wang Kefu. , Zhou Wei, et al. Análisis y tratamiento con ventilación mecánica de la insuficiencia respiratoria en pacientes de edad avanzada después de una toracotomía [J Chinese Journal of Gerontology, 2004; 818?9.
4 Mo Xiping. .Manejo respiratorio de pacientes ancianos y de alto riesgo después de la toracotomía [J]. Journal of Guangxi Medical University, 2002;19(1):449.
5 Yu Shu'e, Li Jianping. pacientes de cirugía torácica Factores relacionados, analgesia y enfermería [J]. Journal of Practical Nursing, 2001; 17(1): 33?5.
6 Tong Tanjun Medical Gerontology [M]. Publishing House Society, 1995: 32.
7 Yang Jianping. Anestesia y cuidados perioperatorios para pacientes ancianos sometidos a toracotomía [J]. Journal of Suzhou Medical College, 1996; >