La clave de los resultados anteriores es una comunicación insuficiente. Los médicos no saben lo suficiente sobre el aprendizaje de la troponina de alta sensibilidad; no es suficiente que los departamentos de laboratorio ingresen de manera proactiva a las clínicas clínicas para hacer publicidad y comunicación. Además, existen algunos problemas de calidad en el laboratorio y no siempre se puede garantizar la precisión y controlabilidad de los resultados.
Estos problemas han aparecido en Europa hace unos años. La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) también se encontrará con estos problemas cuando esté a punto de aprobar su aplicación clínica. Pero los estadounidenses trabajaron mucho y formaron algunos "* * conocimientos" antes de su uso oficial. El objetivo principal es que los médicos sepan cómo utilizarlo mejor e interpretar los resultados de forma científica y racional.
En China, muchos hospitales llevan cuatro años utilizando reactivos de detección de troponina de alta sensibilidad y se encuentran cada vez con más problemas. ¿Cómo evitar algunos problemas y cómo tener un entendimiento unificado? Creemos que los laboratorios y clínicas deben fortalecer el aprendizaje y los intercambios, aprender de la experiencia europea y estadounidense, evitar desvíos o retrocesos y formar un conocimiento integral lo antes posible.
Lo primero que hay que dejar claro es que la "troponina de alta sensibilidad" es un reflejo de características experimentales (es decir, mayor sensibilidad de detección), no una nueva forma de troponina cardíaca. La mayoría de los reactivos "altamente sensibles" solo se han optimizado y mejorado en términos de aumentar el volumen de detección de muestras, aumentar la concentración de detección de anticuerpos marcados, reducir la señal de fondo del tampón y prolongar el tiempo de reacción.
El resultado de la mejora es que la sensibilidad de detección aumenta 10 veces y se puede detectar la liberación de 6-8 troponinas libres en el citoplasma. Dado que el calibrador reactivo es una cTnT humana recombinante derivada de E. coli, y el calibrador reactivo de cTnT de quinta generación no es exactamente el mismo que el de cuarta generación, los resultados de la prueba de la misma muestra serán diferentes, como el hs de cuarta generación. - El valor crítico de cTnT es 30ng/L, mientras que el valor crítico de cTnT de quinta generación es 50ng/L. En cuanto a la estandarización de cTnl, aunque la consistencia ha aumentado más de 10 veces, el problema de estandarización no se ha resuelto.
Se debe considerar el problema de los análisis de falsos positivos cuando el aumento de cTn no está relacionado con la situación clínica y/o su aumento no cambia con el tiempo. El problema más común es la interferencia de fibrina, que debe centrifugarse nuevamente. Algunos anticuerpos interferentes pueden provocar falsos positivos y falsos negativos, que pueden solucionarse fácilmente utilizando anticuerpos bloqueantes (deben incluirse en el kit) en el laboratorio. Además, las sustancias que interfieren también pueden identificarse mediante dilución. Para hs-cTn, el tratamiento previo de la muestra y la atención a los aspectos anteriores son más importantes.
En primer lugar hay que conseguir varias unificaciones. En primer lugar, la denominación está unificada en la literatura inglesa: "alto rendimiento", "alta sensibilidad", "alta sensibilidad", "súper sensible", "nuevo tipo de alta sensibilidad", "sensible", "altamente sensible". etc. Apple et al. recomiendan el uso constante de “alta sensibilidad” en la revista Clinical Chemistry y en toda la literatura científica.
Del mismo modo, hay muchos nombres en China, como "alta sensibilidad", "alta sensibilidad", "hipersensibilidad", "mejorada" y "ultra hipersensibilidad". Se recomienda llamarlo "alta". troponina de sensibilidad (hs-cTn)”. 2. Una definición unificada requiere dos condiciones: Primero, el coeficiente de variación del percentil 99 (cv) ≤ 10. En segundo lugar, en personas sanas, la tasa de detección por debajo del percentil 99 es superior a 50 (óptimo >95).
Actualmente existen 5 reactivos hs-cTnl y 1 hs-cTnT que pueden cumplir con los estándares anteriores, pero solo la prueba hs-cTnT de Roche se utiliza a nivel mundial (excepto en Estados Unidos, que aún no ha sido aprobada). por la FDA). Varios otros reactivos hs-cTnl serán registrados, aprobados y puestos en uso clínico en China en 2014. Finalmente, la unificación de unidades puede evitar confusiones. Se recomienda utilizar ng/L o pg/ml en lugar de mg/ml o ug/L, que se utilizan actualmente.
Aunque la tercera edición de la Definición Global de Infarto de Miocardio de 2012 volvió a proponer el percentil 99 como valor de corte para el diagnóstico de IM, el documento exige claramente que la capacidad discriminatoria del percentil 99 para el diagnóstico de El MI debe ser determinado por los reactivos específicos utilizados y la situación de control de calidad del laboratorio.
Los proveedores de reactivos deben proporcionar el valor del percentil 99 de sus respectivos reactivos en función de la situación real del usuario y enfatizar repetidamente que los resultados de diferentes reactivos de detección en la misma muestra serán diferentes. de diferentes reactivos Los valores también variarán. Sin embargo, en aplicaciones prácticas, se encuentra que la consistencia de estos datos es pobre. Hasta el momento no existe un estándar claro para el análisis estadístico y el cálculo del percentil 99.
La definición de persona sana sigue siendo un tema candente de debate. Apple y Collinson creen que se deben considerar varios puntos al juzgar a personas sanas: (1) preguntar sobre el historial personal de medicación, como el historial de uso de estatinas en pacientes con hiperlipidemia (2) complicaciones que pueden conducir fácilmente a enfermedades cardiovasculares, como las; enfermedad renal o antecedentes de diabetes (3) Los médicos determinan mediante examen físico, electrocardiograma o ecocardiografía;
Según la distribución de los pacientes con enfermedades cardíacas, se dividen en jóvenes (< 30 años) y personas de mediana edad y ancianos (> 30, mediana 60-65 años, que representa la edad de alta incidencia de enfermedades cardíacas), y cada uno elige personas sanas, pregunta sobre el historial médico, determina el estado potencial de la enfermedad, detecta BNP/Nt-proBNP y excluye a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Al agrupar se debe tener en cuenta el equilibrio de género, así como la raza y el origen étnico.
Algunos artículos requieren revisiones mayores, es decir, la determinación del rango de referencia debe hacer referencia a características demográficas, incluyendo presión arterial, azúcar en sangre, creatinina sérica y BNP dentro de rangos normales, no tomar medicamentos para enfermedades cardíacas, y mediante ecografía cardíaca y examen de resonancia magnética y tomografía computarizada cardíaca no se reveló enfermedad cardíaca estructural, etc. Cumplir con estas condiciones es un gran desafío, especialmente para los adultos mayores.
La recomendación del CLSI es que cada grupo debe tener al menos 120 personas, pero sólo es aplicable al establecimiento del intervalo de referencia de la distribución normal método de estimación no paramétrica 95 (2,5 y 97,5), y es no aplicable al percentil 99. Para establecerlo, se recomienda que entre 300 y 500 personas sean más adecuadas.
No es realista considerar clínicamente la variación biológica utilizando reactivos de generaciones anteriores porque estos reactivos no pueden detectar de manera confiable la cTn en personas sanas, y la mayoría de los reactivos tienen una tasa de detección de menos de 15 en personas sanas. Apple estudió la variación biológica de los cinco reactivos altamente sensibles anteriores y encontró que la variación individual era cTnl2,2ng/L y ctnt 4,9 ng/L; el rango de valores de referencia era 32,0-69,3.
Según la definición global de infarto de miocardio de 2007 y 2012, existen dos condiciones para la detección de troponina, a saber, un valor del percentil ≥99 y un valor CV ≤10. Si se cumplen ambos requisitos, se pueden detectar cambios significativos en una serie de ensayos.
Aunque el valor CV del percentil 99 ≤20 no conducirá a errores de juicio en el diagnóstico y la estratificación del riesgo, si el valor CV es ≤10, sigue siendo muy problemático para los laboratorios y los médicos, porque permite. que confíen en el informe de inspección y en los valores que cambian con el tiempo, y que esto no se debe a "ruido" analítico.
La tercera edición de 2012 de la "Definición global para el diagnóstico del infarto de miocardio" destaca una vez más que los marcadores cardiovasculares (preferiblemente troponina) están elevados y/o reducidos, y que al menos un valor de medición supera el percentil 99. Y acompañado de al menos uno de los siguientes: síntomas isquémicos; cambios en la ECC; La detección de troponina es la primera elección y condición necesaria para el diagnóstico del infarto de miocardio.
Pero sepa que la troponina es una prueba de laboratorio para detectar necrosis/lesión miocárdica, mientras que el IM es un diagnóstico clínico. Cualquier interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio no puede separarse del contexto clínico. No lo olvide: el principal desafío en la aplicación clínica de hs-cTn es la detección inadecuada y la interpretación incorrecta de los resultados, no el marcador en sí.
La piedra angular del diagnóstico de SCA sigue siendo una historia clínica completa y detallada, y la combinación de electrocardiograma y cTn es el núcleo del diagnóstico actual. En una palabra, "los antecedentes clínicos son clave". Bien utilizado, será "con facilidad" para resolver malas palabras, diagnóstico, estratificación de riesgos, manejo de pacientes, etc.
A medida que la medicina continúa avanzando, los marcadores de infarto o lesión de miocardio cambian y se desarrollan constantemente. Desde el "espectro tradicional de enzimas miocárdicas" hasta el "estándar de oro" CK-MB, hasta el marcador más específico de lesión/necrosis miocárdica: la troponina T/I, desde el anterior "marcador de infarto de miocardio" hasta las "cosas" de "marcadores de lesión miocárdica"; desde el simple diagnóstico de infarto de miocardio hasta conceptos de síndrome coronario agudo (SCA) y estratificación del riesgo.
Todos ellos reflejan el rápido desarrollo y el progreso continuo de la medicina de laboratorio en el campo cardiovascular, y la clave para ello es beneficiar a los pacientes. En los últimos años, el límite mínimo de detección de troponina se ha reducido continuamente, la precisión de la detección se ha mejorado continuamente y se ha introducido la "troponina de alta sensibilidad", lo que ha provocado cambios "tremendos" en el alcance del diagnóstico de la lesión miocárdica. . Pero debe saber que la detección de troponina puede reflejar específicamente el daño/necrosis de las células del miocardio, pero no puede reflejar el mecanismo de lesión específico.
Es decir, en la actualidad sólo nos importan las consecuencias, independientemente del proceso. Por lo tanto, nuestro pensamiento habitual también debe cambiar. Ahora sepa que la causa de la elevación de la troponina de alta sensibilidad se reduce a cuatro cosas: IM tipo 1 o tipo 2, afecciones agudas sin SCA o síndrome coronario agudo crónico;
Dado que existen las cuatro situaciones anteriores, la "troponina de alta sensibilidad" será inevitablemente criticada en aplicaciones clínicas específicas. Pero no puedes retroceder o incluso retroceder debido a las críticas o la falta de comprensión.
Porque:
1. Al utilizar el valor del percentil 99 como valor de corte para diagnosticar un infarto de miocardio, ahora se diagnostica a más personas a las que anteriormente se les diagnosticaba clínicamente angina inestable. -Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, lo que favorece medidas de tratamiento clínico más activas en beneficio de los pacientes. Este es uno de los principales valores de la aplicación clínica de la troponina de alta sensibilidad.
En segundo lugar, no importa cuál sea el motivo, la troponina elevada significa que el pronóstico del paciente es malo y la causa debe encontrarse y tratarse activamente, lo que forma * * * conocimiento. Aunque algunos médicos en Europa y Estados Unidos se quejan de que los niveles elevados de troponina en muchos casos no están relacionados con el SCA y lo llaman "troponinemia" o "troponinosis", no evitan los problemas existentes, sino que los enfrentan activamente.
1. Comprender completamente el significado fisiopatológico de la troponina de alta sensibilidad: debe saber que una parte considerable de la llamada "población normal" (50-95 y más) puede ser detectada; esa troponina de alta sensibilidad La ventana de tiempo de detección de sangre será de 2 a 3 horas antes que el producto de la generación anterior. Debes saber que es útil para detectar daño al miocardio;
Debes saber que la troponina es altamente sensible; indicador de detección individualizado (el índice individual es bajo), se debe considerar la variación biológica, es decir, el impacto de la variación intraindividual en el juicio de los resultados continuos, hsTnT (CVi, 48), hsTnl (CVi, 9,7) e interindividual. variación en poblaciones similares.
2. Los resultados de laboratorio deben ser precisos y controlables: variación analítica ≤ 20, preferiblemente < 10 (valor CV percentil 99 > 10, no puede denominarse "alta sensibilidad" , tiempo TAT < < 60); minutos (preferiblemente < 50 minutos); el equipo debe estar encendido las 24 horas del día, realizar un control de calidad interior de baja concentración y participar en un control de calidad de la sala de alta calidad para fortalecer el mantenimiento del equipo para mantenerlo en las mejores condiciones;
3. Los médicos deben saber lo antes posible si la troponina elevada es aguda o crónica: incluso si es aguda, hay IAM y lesión miocárdica aguda isquémica (NAMI) no miocárdica.
La lesión miocárdica aguda isquémica no miocárdica tiene las siguientes condiciones:
(1) Lesión miocárdica directa: ICC, infección (miocarditis viral, endocarditis infecciosa), inflamación, miocarditis, pericarditis, tumores malignos, quimioterapia tumoral, traumatismos, descargas eléctricas, ablación por radiofrecuencia, enfermedades invasivas, miocardiopatía por estrés, síndrome del balón apical del ventrículo izquierdo;
(2) Otras causas como embolia pulmonar, sepsis, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular , hemorragia subaracnoidea, etc.
* *5. ¿Es necesario seguir mejorando la sensibilidad de la detección de troponina?* *
"AACC News" 2065 438 del 01 de febrero publicó varios sistemas de detección de "troponina de alta sensibilidad" ", como Beckman Coulter Access hs-cTnl [LOD 0,0021ug/L, 99t 0,0086ug/L, 10. Nanosphere HS-CTNL (LOD 0,0002 ug/L, 99 0,0028 ug/L, 10CV 0,0005 ug/L, 75-95 inferior al valor de detección de 99);
Roche-hs-cTnT (LOD 0,002 ug/L, 00. 0,013 ug/L, 10 CV 0,012 ug/L, inferior a 99, valor de detección ≥ 95 CTNL de una sola molécula (LOD 0,0002 ug/L, 99 0,009 ug/L, 10 CV 0,0009 ug/L, inferior a 99 Valor de detección ≥95), varios LOD < 1 pg/mL o más.
En la actualidad es clínicamente necesario seguir mejorando la sensibilidad. ¡Creo que es necesario! Porque el juicio final sobre el daño al miocardio "específico de un órgano, no específico de la enfermedad" de la troponina cardíaca debe resolverse mediante un estudio en profundidad de los diferentes mecanismos de las modificaciones de las proteínas del daño relacionado con las células del miocardio y la mejora de la sensibilidad de detección.
Omland et al. utilizaron el reactivo de detección hs-cTnl de nueva generación de Abbott para estudiar a pacientes con enfermedad coronaria estable y descubrieron que en la fase crónica, la correlación de la concentración de liberación entre hs-cTnT y hs-cTnl era moderada. , lo que sugiere que su mecanismo de liberación y los posibles patrones de degradación pueden diferir. Además, la hs-cTnl, pero no la hs-cTnT, fue un predictor significativo e independiente de IAM previo y posterior.
Se descubrió que antes de la LMA, la hs-cTnl era más importante en la circulación sanguínea que la hs-cTnT. Cada subunidad de cTn desempeña un papel funcional independiente, y diferentes fragmentos pueden tener diferentes actividades biológicas (diferentes propiedades biológicas y transcripcionales), lo que refleja diferentes causas de lesión cardíaca sutil y mecanismos de eliminación de la sangre. Aún no está claro si existen características diagnósticas y predictivas distintas.
Otro estudio encontró que la hs-cTnT se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para descartar inmediatamente un IAM. Utilizaron el reactivo de detección de cTnT de quinta generación de Roche (LOD < 3 ng/l, valor del percentil 99 14 ng/l) para realizar un seguimiento de 703 pacientes de urgencias con sospecha de IAM debido a dolor torácico durante 6 meses.
Entre los pacientes con HS-CTNT >14 ng/L, 11 casos fueron IAM y 101 casos fueron no IAM; entre los pacientes con hs-cTnT3-14ng/L, 19 casos fueron IAM y 277; los casos no fueron IAM. De particular preocupación es el hecho de que entre los 195 pacientes con HS-CTNT < 3 ng/L, ninguno fue finalmente diagnosticado con IAM dentro de medio año.
Su estudio lo confirmó: si es superior al percentil 99, no todos los pacientes tienen IAM; si es inferior al percentil 99, no se puede descartar un IAM de inmediato. Si Lod está por debajo, se puede descartar un IAM inmediatamente. Con este fin, Peacock, médico de urgencias del Cleveland Heart Center, escribió un artículo fundamental para el estudio: El valor de la negatividad.
Aunque sólo el 27,5% de los pacientes con dolor torácico fueron excluidos del IAM mediante este único experimento, este número puede ser demasiado pequeño para su relevancia clínica, pero los beneficios de aplicar esta estrategia a una práctica específica son enormes, lo que significa Excluir con precisión los AMI. Por lo tanto, no se debe considerar el IM si la hs-cTn no aumenta de 6 a 9 horas después del inicio de los síntomas.
En cuanto a los efectos cardiotóxicos de los fármacos, los expertos coinciden en que la hs-cTn es el mejor biomarcador para detectar lesión miocárdica relacionada con los fármacos. Las empresas farmacéuticas están empezando a utilizar hs-cTn para evaluar posibles componentes cardiotóxicos. Estos estudios pueden revelar nuevas implicaciones fisiopatológicas potencialmente importantes, pero están garantizadas por ensayos altamente sensibles.
La detección de niveles tan bajos de cTn desafiará la interpretación de los resultados, pero marcará el comienzo de una nueva era de detección de poblaciones subclínicas y de aumento de la velocidad de vigilancia de enfermedades. Por lo tanto, Jaffe dijo al final del artículo: Este es un momento emocionante, porque el aumento de la troponina puede revelar algunas cuestiones fisiopatológicas nuevas que beneficiarán a los pacientes.
El alto valor predictivo negativo y la baja tasa de falsos negativos de hs-cTn son claros, pero el valor predictivo positivo también trae "problemas" a la práctica clínica. Aunque se ha enfatizado repetidamente: deberíamos centrarnos en lo que significa aumentar la cTn, en lugar de reducir el umbral diagnóstico de IM. La cTn elevada significa un mal pronóstico, pero el tratamiento inadecuado resultante de la cTn elevada también es peligroso. Para superar estos problemas, se están probando varios métodos de detección.
Aunque la reducción del valor de corte conducirá al problema de doble filo de una mayor sensibilidad diagnóstica y una especificidad reducida, no tiene sentido "elevar el umbral" y "altamente sensible", y su El valor se reducirá considerablemente, lo que definitivamente será el caso. Muchos problemas se "pasan por alto/encubren", lo que no favorece la intervención y el tratamiento oportunos de los pacientes.
La definición global de infarto de miocardio de 2007 y 2012 mencionaba el patrón de "aumento y disminución" de la troponina, es decir, monitorización continua y observación dinámica. En aplicaciones clínicas reales, la observación dinámica es valiosa sólo cuando las concentraciones de troponina son muy bajas (por supuesto, la observación dinámica mejorará la especificidad del diagnóstico de lesiones agudas, pero a expensas de la sensibilidad).
NACB propuso que la diferencia entre los dos resultados es 20 (basado en la línea de base), pero este valor es solo empírico porque ya excede el análisis de varianza (el requisito mínimo para el análisis de varianza). Con la aparición de hs-cTn, es cierto que algunos pacientes no tienen isquemia/infarto de miocardio, pero tienen una situación de "gran valor relativo, pero pequeño valor absoluto", pero estos "pequeños aumentos de valor absoluto" no son IM en el fin . Por ello, algunos investigadores han propuesto juzgar en función de la concentración.
Hs-cTnT≤53ng/L, el valor de variación es 50, y cuando es superior a 53ng/L, el valor de variación es 20. El laboratorio noruego recomienda no utilizar el percentil 99, sino elegir 0,03 ng/ml como El valor de corte de IM es para evitar el sobrediagnóstico de IM (especialmente la cTnT en la circulación sanguínea de los ancianos será superior a 0,014 ng/ml, y la edad y el sexo darán lugar a diferentes cortes). valores apagados). Actualmente no existen estudios a gran escala sobre hs-cTnl y se han propuesto planes específicos.
Para las cuatro afecciones anteriores (IM tipo 1 o IM tipo 2; afección aguda sin SCA o afección crónica sin SCA), la interpretación clínica de la elevación de troponina de los expertos de la ACCF de 2012 enumera un diagrama de flujo de diagnóstico. para referencia clínica.
Cuando los pacientes con hs-cTn > 99 experimentan dolor en el pecho, se deben considerar dos situaciones:
1. Elevación crónica (la hs-cTn aumenta, pero no aumenta después de la monitorización continua) alta o baja), se puede considerar la enfermedad cardíaca estructural y la enfermedad renal crónica, y se recomienda la ecocardiografía para el diagnóstico.
2. Aumento agudo (aumento o disminución después del seguimiento continuo), combinado con [historia clínica
](/index/search?msg_key = E4 B8 B4 E5 BA 8A E7 97 85 E5 8F B2), realice un electrocardiograma o imágenes cardíacas para determinar si existe un mecanismo de isquemia cardíaca. Si no hay posibilidad de isquemia miocárdica, se debe considerar una lesión miocárdica aguda no isquémica, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda, etc., en el tratamiento clínico de la enfermedad primaria, pero se debe considerar la CTT.
Si se considera el mecanismo del daño isquémico miocárdico a juicio clínico, esta situación se puede dividir en dos posibilidades. En primer lugar, si se cree que las manifestaciones clínicas se deben a la rotura de una placa aterosclerótica, se diagnostica un IM tipo 1 y se trata según las directrices. En segundo lugar, si se consideran otras lesiones súbitas de las arterias no coronarias, como anemia, taquiarritmia, hipertensión grave, etc. , estos casos se diagnostican como IM tipo 2 y se debe considerar la corrección clínica de las lesiones repentinas y el uso de aspirina y bloqueadores β.
El propósito de este proceso es mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo y acortar el tiempo de observación.
¿Qué tan efectivo es este proceso en aplicaciones clínicas? Debe estar clínicamente probado. Hasta el momento no se ha elaborado ningún documento guía.
Finalmente, debemos darnos cuenta claramente de que la prueba hs-cTn es de gran beneficio para los pacientes, pero los médicos aún enfrentarán "numerosos desafíos" en la práctica clínica porque es un marcador "agnóstico", todavía hay muchos misterios sin resolver!