1. Queja principal: el paciente se queja principalmente de sus síntomas actuales, como dolor de cabeza, tos y fiebre. La queja principal debe ser lo más detallada y precisa posible, incluyendo la ubicación, naturaleza, frecuencia y duración de los síntomas.
2. Curso de la enfermedad: Describa el proceso de desarrollo de la enfermedad, incluido el momento de aparición, la velocidad del cambio de la enfermedad, si hay remisión o exacerbación, etc.
3. Síntomas asociados: Además de los síntomas principales, también se deben describir detalladamente los síntomas acompañantes, como mareos, náuseas y vómitos. Estos síntomas pueden dar a los médicos más pistas para determinar la posible causa de la enfermedad.
4. Signos físicos: síntomas anormales encontrados en el examen físico del paciente, incluyendo temperatura corporal, presión arterial, pulso, respiración, masas, color de la piel, etc. Estos signos pueden proporcionar a los médicos una base para un diagnóstico y tratamiento adicionales.
5. Proceso de tratamiento médico: registrar detalladamente la hora y lugar del tratamiento médico del paciente, el nombre del médico y del hospital, incluyendo los exámenes, pruebas y tratamientos que se han realizado. Esto ayuda a los médicos a comprender el diagnóstico y el tratamiento que ha recibido el paciente y proporciona una referencia para decisiones de tratamiento posteriores.
6. Historial médico pasado: registre el historial médico pasado, el historial quirúrgico y el historial de trauma del paciente. Esta información puede ayudar a determinar si un paciente tiene una enfermedad crónica subyacente o una afección médica subyacente.
7. Historial médico personal: incluyendo ocupación del paciente, estado civil, entorno de vida, tabaquismo, bebida y otros hábitos. Estos hábitos y factores ambientales también pueden tener un impacto en la enfermedad de un paciente.
8. Antecedentes familiares: Registre si los familiares inmediatos del paciente tienen enfermedades similares o genéticas, y si existen otras enfermedades importantes en la familia.
9. Historia psicosocial: Comprender el impacto de los factores psicosociales del paciente en la enfermedad, como el estado mental, la situación económica, las relaciones interpersonales, etc.
En resumen, el historial médico actual es una de las bases importantes para el diagnóstico y el tratamiento de los médicos. Los registros y descripciones detallados pueden ayudar a los médicos a comprender mejor la condición del paciente y formular planes de tratamiento razonables. Por lo tanto, cuando los médicos preguntan sobre la condición del paciente, deben comprender de manera integral y cuidadosa el contenido relevante del historial médico actual y utilizar razonablemente los conocimientos y habilidades médicos para evaluar y juzgar la condición.