Investigación sobre el nuevo sistema cooperativo rural de reembolso médico en la ciudad de Gaozhou en 2009
2009-08-05 Lectura: 1853 Editor: [Grande, Mediano y Pequeño]
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Investigación sobre el nuevo sistema cooperativo rural de reembolso médico en la ciudad de Gaozhou en 2009
De acuerdo con los requisitos de los documentos relevantes de los superiores y combinado con la situación real de nuestra ciudad, En 2009 se formuló el Nuevo Sistema Cooperativo de Seguro Médico Rural en la ciudad de Gaozhou. Adherirse al principio de protección de enfermedades graves, incluir un pequeño número de enfermedades crónicas y endémicas en la planificación general de enfermedades graves y establecer un sistema de reembolso de gastos médicos ambulatorios basado en la familia. El límite máximo de reembolso por hospitalización ese año es de 30.000 yuanes (el límite máximo acumulativo de subsidio para pacientes con enfermedades crónicas que están hospitalizados y tienen un gran número de visitas ambulatorias es de 30.000 yuanes).
Primero, estandarizar las condiciones y métodos de participación
Condiciones de participación: Pueden participar todos los residentes rurales que no hayan participado en otros sistemas de seguridad médica patrocinados por el gobierno dentro de la jurisdicción de nuestra ciudad. en el Nuevo Sistema de Seguro Rural. Los agricultores participan en la atención médica cooperativa a nivel familiar y el monto del pago es de 20 yuanes por persona durante todo el año (las personas mayores con hijos deben participar en la atención médica cooperativa como una familia con un solo hijo). Los hogares rurales con cinco garantías y los hogares de bajos ingresos son financiados por el departamento de asuntos civiles y pagan todos los fondos que los individuos deben soportar.
Cómo participar: Pague dinero en el comité de la aldea o en la oficina de gestión conjunta de la ciudad y obtenga un certificado médico cooperativo.
Período de pago: El principio de la atención médica cooperativa es pagar primero y disfrutar después. Quienes participaron en la atención médica cooperativa en 2009 deberán pagar antes de finales del 11 de junio de 2008 y ya no aplicarán después de la fecha de vencimiento.
2. Reembolso inmediato para pacientes ambulatorios:
1. Los gastos médicos ambulatorios de cada agricultor deben estar dentro de los 22 yuanes por hogar. Cuando los miembros de este hogar acuden a la institución médica designada para servicios ambulatorios o exámenes de salud con el certificado médico cooperativo válido del hogar para el año en curso, los gastos ambulatorios reembolsables del hogar para el año en curso se pueden deducir directamente de los gastos pagaderos. Los fondos de reembolso para gastos médicos ambulatorios se limitan a los gastos de examen físico o ambulatorio en instituciones médicas designadas en esta ciudad ese año. El saldo del fondo de consumo ambulatorio del año en curso o del fondo de consumo ambulatorio no consumido de la familia asegurada no se trasladará al año siguiente.
2. Aprobación de la compensación de gastos médicos de hospitalización. En la ciudad de Gaozhou: la línea jerárquica para gastos médicos de hospitalización en instituciones médicas designadas a nivel de ciudad (calle) es de 200 yuanes, y el 60% de los gastos de hospitalización se reembolsan por encima del umbral para gastos médicos de hospitalización en instituciones médicas designadas municipales; es de 400 yuanes, y los gastos de hospitalización por encima del umbral se reembolsan en un 50% fuera de la ciudad de Gaozhou: se implementa un sistema de derivación para los agricultores participantes que están hospitalizados en hospitales sin fines de lucro fuera de la ciudad de Gaozhou; La gestión de referencias se implementa de acuerdo con las regulaciones de Maofu [2007] No. 17 (es decir, ① enfermedades que no pueden ser diagnosticadas por instituciones médicas designadas en nuestra ciudad; (2) enfermedades que son tratadas incondicionalmente por instituciones médicas designadas en nuestra ciudad; (3) necesidades críticas, graves y urgentes de los pacientes El traslado al hospital para rescate requiere que el paciente lo solicite, y luego de la revisión y aprobación por parte de la institución médica designada, se informará a la Oficina Médica Cooperativa Municipal para su aprobación). Si se aprueba la derivación, la línea de declaración de gastos de hospitalización es de 600 yuanes y se reembolsa el 40% de los gastos de hospitalización que superen el umbral. Para las derivaciones no aprobadas, el umbral de honorarios médicos es de 1.000 yuanes y se reembolsa el 30% de los gastos de hospitalización que superen el umbral.
3. Modalidades de reembolso por hospitalización
1. Los participantes deben presentar sus tarjetas de identificación, como certificados médicos cooperativos, para recibir tratamiento médico en instituciones médicas designadas en la ciudad de Gaozhou, el Hospital de Recuperación Agrícola de Maoming, el Hospital Agrícola Tuanjie de Guangdong, el Hospital Agrícola Mars de Guangdong y el Hospital Agrícola Shengli de Guangdong, y los gastos médicos. será reembolsado inmediatamente.
2. Ámbito de reembolso no inmediato. Los pacientes hospitalizados en instituciones médicas designadas sin compensación inmediata y sin traslado aprobado deben presentarse ante el comité de la aldea o la ciudad (subdistrito) y el consultorio médico cooperativo antes de la admisión o dentro de las 48 horas posteriores a la admisión, y solicitar el reembolso dentro de un mes después del alta. El reembolsador deberá llevar a la cooperativa del pueblo (calle) el certificado de diagnóstico de enfermedad, el comprobante legal de hospitalización (impreso en computadora), la lista de gastos de hospitalización (impresión en computadora), el certificado médico de la cooperativa y una copia de su cédula de identidad y la libreta de la cooperativa de crédito rural. consultorio médico o comité de aldea Reciba el "Formulario de informe de reembolso de gastos médicos de la cooperativa rural", complételo según sea necesario, proporcione el número de teléfono de gastos médicos y envíelo al consultorio médico de la cooperativa de la ciudad (calle). Después de la verificación por parte del centro de liquidación financiera de la ciudad (subdistrito), el reembolso se transferirá directamente a la libreta bancaria del paciente o sus familiares [Si la libreta bancaria no pertenece al paciente o sus familiares, la persona a cargo debe presentar el poder de abogado (si el paciente fallece, sus familiares lo manejan en su nombre), la cédula de identidad del paciente (o registro de domicilio) y el comprobante de reembolso deben ir acompañados de una copia de la cédula de identidad del cliente].
Nota: Excepto para los agricultores que participan tanto en el seguro médico como en la atención médica de la cooperativa rural, dado que el certificado de hospitalización original lo conserva la compañía de seguros, una copia de la factura sellada por la compañía de seguros (con el seguro El número de teléfono de consulta de la empresa proporcionado al mismo tiempo) se puede utilizar como comprobante de reembolso. En otros casos, las copias no se pueden utilizar como comprobante de reembolso para el reembolso.
Cuarto, gran reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades crónicas
1. El alcance del reembolso para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios: cirrosis hepática, cáncer, insuficiencia renal crónica (uremia), lupus eritematoso sistémico, mental. Trastornos de enfermedades, cardiopatías reumáticas, leucemia, tuberculosis, diabetes, secuelas de accidentes cerebrovasculares (infarto cerebral, hemorragia cerebral, trombosis cerebral) y tratamiento de seguimiento del infarto de miocardio.
2. Regulaciones de identificación de enfermedades crónicas: la identificación estará sujeta a las firmas de dos médicos jefes adjuntos (o médicos jefes adjuntos o superiores) en Gaozhou; la identificación psiquiátrica estará sujeta a la identificación de Maoming Third; Hospital del Pueblo.
3. El procedimiento de solicitud del reembolso ambulatorio de grandes cantidades por enfermedades crónicas es el mismo que el del reembolso no inmediato.
4. El umbral de pago mínimo acumulativo para grandes gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas durante el año es de 500 yuanes; el porcentaje de reembolso es: para el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas a nivel de ciudad en esta ciudad, 40 yuanes. Se reembolsa el porcentaje de los gastos ambulatorios que superen el umbral; en el caso de las clínicas ambulatorias de las instituciones médicas designadas en la ciudad de Gaozhou y el Tercer Hospital Popular de la ciudad de Maoming, no se reembolsa el 30% de los gastos ambulatorios que superen el umbral. . El límite para grandes gastos ambulatorios por enfermedades crónicas durante el año es de 10.000 RMB.
Subsidio de maternidad verbo (abreviatura de verbo):
1. Cada paciente hospitalizada en una institución médica designada recibirá un subsidio único de hasta 300 yuanes. La cesárea está subvencionada según el ratio de reembolso de gastos de hospitalización.
2. Los agricultores que participen en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural que padezcan cataratas y se sometan a una cirugía de implantación de lentes intraoculares recibirán un subsidio único de hasta 800 yuanes por lado.
6. Alcance de la falta de reembolso: peleas, accidentes de tránsito, alcoholismo, abuso de drogas, autolesiones intencionales, accidentes médicos (disputas), todos los gastos necesarios para cirugía plástica, cirugía plástica, culturismo; , corrección de defectos físicos Gastos incurridos en consultas médicas, identificación médica, pronóstico de salud, honorarios de exámenes y tratamientos para la infertilidad masculina y femenina y la disfunción sexual, otros gastos no cubiertos por las "Medidas provisionales para la administración del seguro médico para los empleados urbanos de Guangdong; Provincia".
Nota: 1. Todos los pacientes lesionados deben ser admitidos en el hospital (firma del médico y sello del hospital). Sólo después de la confirmación por parte del comité de materiales y la verificación por parte de la oficina médica de la cooperativa de la ciudad (calle) de que no están dentro del “alcance de no reembolso”. incluirse en el alcance del reembolso.
Nota 2. Los agricultores participantes en Baoguang, Shanmei, Shiziling y Panzhou recibirán un reembolso de acuerdo con los estándares de las instituciones médicas designadas a nivel de ciudad cuando acudan al Segundo Hospital Popular de Gaozhou y al Hospital de Salud Materno Infantil de Gaozhou para recibir servicios hospitalarios y ambulatorios.
Este sistema de reembolso se implementará a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2009.
Oficina del Grupo Líder de Atención Médica Cooperativa Rural de Gaozhou
28 de diciembre de 2008
Acerca del ajuste de Atención Médica Cooperativa Rural de Gaozhou en 2009 Aviso sobre el contenido relevante de la sistema de compensación
Cada consultorio médico cooperativo de ciudad (calle), oficina financiera e instituciones médicas designadas a nivel de ciudad en la ciudad:
Según la "Nueva Gestión Médica Cooperativa Rural de la ciudad de Maoming Medidas" (Maofu [2008] No. 91), combinado con la situación real de nuestra ciudad, y después de la reunión de miembros del Grupo Líder de Atención Médica Nueva Cooperativa Rural de nuestra ciudad, se decidió hacer los siguientes ajustes a algunos contenidos de las "Medidas de compensación del sistema médico cooperativo rural de la ciudad de Gaozhou de 2009", impleméntelas concienzudamente.
En primer lugar, el límite máximo de reembolso se elevará dentro de un año. Para aquellos que sean dados de alta del hospital el 1 de abril, el límite superior de reembolso durante el año aumentará de "30.000 yuanes acumulados" a "50.000 yuanes acumulados".
2. Aumentar la tasa de reembolso por hospitalización de las instituciones médicas designadas a nivel municipal. Los agricultores participantes de nuestra ciudad fueron hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel municipal y fueron dados de alta el 1 de abril. La tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización se incrementó del 60% al 70%. (Nota: consulte la tabla adjunta para conocer las instituciones médicas designadas a nivel de ciudad que han elevado los estándares de reembolso).
3 Cuando los agricultores participantes en nuestra ciudad van al Hospital de Recuperación Agrícola de Maoming para ser hospitalizados, el umbral de reembolso es. 600 yuanes y la tasa de reembolso es del 40%; vaya a la estación de tratamiento y prevención de enfermedades crónicas de Gaozhou, al hospital agrícola Shengli de la provincia de Guangdong, al hospital agrícola Mars de la provincia de Guangdong y al hospital agrícola Tuanjie de la provincia de Guangdong. El umbral de reembolso es de 200 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%.
Las políticas restantes se implementan de acuerdo con el "Sistema de Compensación Médica Cooperativa Rural de la Ciudad de Gaozhou 2009" original.
Oficina del Grupo Líder de Atención Médica Cooperativa Rural de Gaozhou
18 de marzo de 2009
Disposiciones complementarias sobre el Aviso del nuevo sistema de compensación médica cooperativa rural de la ciudad de Gaozhou de 2009
Todas las oficinas médicas cooperativas de la ciudad (calle), oficinas financieras y unidades designadas directamente bajo la atención médica cooperativa rural:
Con el fin de fortalecer aún más la gestión de la nueva atención médica cooperativa rural en nuestra ciudad y Garantizar la estabilidad de esta obra y su sano desarrollo. De acuerdo con el espíritu de Maofu [2008] No. 91 "Nuevas medidas de gestión de atención médica cooperativa rural de la ciudad de Maoming" y en combinación con la situación real de nuestra ciudad, se establecen las siguientes regulaciones complementarias sobre las cuestiones relacionadas con la nueva cooperativa rural de la ciudad de Gaozhou. atención médica en 2009:
1 Es aplicar estrictamente el catálogo de medicamentos, el alcance del diagnóstico y tratamiento y los cargos por servicios médicos. Todas las instituciones médicas designadas tratan a los pacientes participantes de manera unificada de acuerdo con el catálogo de medicamentos estipulado en el "Catálogo de medicamentos del seguro médico de los empleados urbanos de la provincia de Guangdong (edición de 2004)" y las "Medidas provisionales del seguro médico de los empleados urbanos de la provincia de Guangdong para la gestión del diagnóstico". y Proyectos de Tratamiento". Las normas de cobro de servicios estipuladas en los "Precios de Servicios Médicos de Instituciones Médicas Municipales sin Fines de Lucro (Edición 2007)". Aquellos que no cumplan con las regulaciones no serán revisados ni reembolsados.
2. Especificar el alcance del reembolso de algunos exámenes y tratamientos. Los gastos de examen que no están dentro del alcance del reembolso incluyen: CT, DR, CR, resonancia magnética, etc. Otros gastos no incluidos en el alcance del reembolso incluyen: honorarios de servicios de consultoría, honorarios de educación, honorarios de capacitación, honorarios de fotocopias, honorarios de producción, honorarios de ambulancia, honorarios de escolta, honorarios de temperatura corporal, honorarios de depreciación de equipos, etc. El precio de la cama no supera los 30 yuanes por día, el examen de ultrasonido en color no supera los 70 yuanes por parte y el tratamiento en la UCI para pacientes graves no supera los 500 yuanes por día. Para obtener detalles sobre la parte no remunerada de la atención médica de las cooperativas rurales, consulte el Anexo 1, el Anexo 2 y el Anexo 3.
En tercer lugar, la responsabilidad y la rendición de cuentas. (1) El personal de la Oficina Médica Cooperativa Municipal realiza inspecciones aleatorias de las instituciones médicas designadas de manera regular o irregular. Para las unidades médicas designadas que tienen cargos ilegales, cargos repetidos, cargos ampliados o elementos de autofinanciamiento y otros comportamientos de cobro arbitrarios, la Oficina Médica Cooperativa Municipal seleccionará los datos del paciente con el cobro ilegal más alto de los resultados de la inspección aleatoria como el estándar de cálculo y calcular el cobro ilegal como parte de la hospitalización. La proporción de los gastos totales se multiplica por los gastos totales de los pacientes médicos cooperativos en el hospital en ese mes, y los gastos de compensación médica cooperativa del hospital en ese mes son deducido en función del resultado. Y responsabilizar a los líderes responsables y relevantes. Si se confirman violaciones tres veces durante el año, se cancelarán las calificaciones de las instituciones médicas designadas. (2) Controlar estrictamente el crecimiento de los gastos médicos, reducir los gastos de los fondos médicos cooperativos y reducir la carga de los gastos médicos de los agricultores participantes. En principio, el cálculo de los gastos de hospitalización médica cooperativa se basa en los gastos de hospitalización per cápita del mismo período del año pasado si los gastos de hospitalización per cápita del mes actual están dentro del rango estándar de los gastos de hospitalización per cápita del mismo período. el año pasado, la compensación médica cooperativa se asignará de acuerdo con las regulaciones si los gastos de hospitalización per cápita en el mes actual son mayores que los del mismo período del año pasado, los gastos médicos cooperativos se calcularán en base a los gastos de hospitalización per cápita en el mismo período; el año pasado. Los gastos de hospitalización per cápita para el mismo período del año pasado se calcularon y distribuyeron como compensación médica cooperativa. La compensación médica cooperativa que se liquide trimestralmente y que exceda el mismo período del año pasado será pagada por las instituciones médicas designadas (nota: excepto en circunstancias especiales). La situación concreta será verificada por el Consultorio Médico Cooperativo Municipal.
En cuarto lugar, controle estrictamente la reseña. (1) Todas las unidades relevantes deben verificar y auditar estrictamente de acuerdo con las regulaciones, y la parte impaga que no se establece en el sistema debe retenerse manualmente de acuerdo con las regulaciones pertinentes. (2) Quien no declare según lo requerido, no verifique los gastos de hospitalización o viole los procedimientos de declaración no será reembolsado. (Nota: 1. Verificación de los gastos de hospitalización: si está hospitalizado fuera de la ciudad de Gaozhou y los gastos totales de hospitalización superan los 5.000 yuanes, debe enviarlo a la Oficina Médica Cooperativa Municipal para su verificación antes de poder solicitar el reembolso. 2. Hospitalización factura: las facturas de hospitalización legales son emitidas por el departamento de impuestos nacional o el departamento financiero las imprimirá de manera uniforme. Todas las facturas hospitalarias impresas de forma privada por XX Hospital, XX Company y otros departamentos se considerarán facturas hospitalarias ilegales y no serán reembolsadas). (3) Para los agricultores que participan tanto en seguros comerciales como en atención médica cooperativa rural, el método de cálculo de la compensación médica cooperativa rural es: monto de la compensación médica cooperativa rural = [(gastos totales de hospitalización - gastos de compensación del seguro comercial) - línea jerárquica] × reembolso relación.
Verb (abreviatura de verbo) ajusta el ratio de reembolso parcial. Para los agricultores que participan en los subdistritos de Panzhou, Shanmei, Shiziling y Baoguang y que acuden al Segundo Hospital Popular de Gaozhou y al Hospital de Salud Materno Infantil de Gaozhou para ser hospitalizados, la tasa de reembolso se ajusta del "60%" al "70%".
El resto se ejecutará según la normativa original.
6. Las normas complementarias anteriores entrarán en vigor a partir del 21 de junio de 2009 (indicar el horario de hospitalización).
7. El derecho a interpretar este reglamento pertenece al Grupo Líder de Trabajo Médico Cooperativo Rural de Gaozhou.
Oficina del Grupo Líder de Atención Médica Cooperativa Rural de Gaozhou
10 de junio de 2009