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Informe de investigación de accidente:
Qué pasó después
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19:45
El B2925 despega del aeropuerto de Chongqing Jiangbei y se espera que llegue al aeropuerto de Shenzhen Huangtian a las 21:30.
21:07
Establecer contacto con el control de aproximación del aeropuerto de Shenzhen y acercarse a la pista 33 según los procedimientos normales.
21:17
Establece contacto con la torre. La torre le dijo a la tripulación que estaba lloviendo mucho y que llamaran cuando vieran la pista.
21:18:07
La tripulación de vuelo informó "ILP establecido".
21:18:53
La tripulación informó "ver la luz de entrada" y la torre ordenó a la aeronave que "comprobara el aterrizaje". Cerca de la plataforma de aproximación del avión, la torre vio las luces de aterrizaje del avión, pero las luces no estaban claras bajo la lluvia. El radar terrestre mostró que la trayectoria de vuelo del avión y la altitud de descenso eran normales.
21:19:33
El avión aterrizó por primera vez en el extremo sur de la pista. Después de estar en tierra, el avión saltó tres veces antes de volver a dar la vuelta. Después de la rotonda, girar a la izquierda y subir hasta 1200m. La torre recordó a la tripulación que activara el transpondedor, pero no se mostró en el radar secundario.
21:23:57
La tripulación informó que estaba en una posición de tres lados y pidió a otras aeronaves que lo evitaran.
21:23:40
La tripulación volvió a pedir a otras aeronaves que lo evitaran y reportaron una "situación de emergencia", y en la cabina aparecieron diversos avisos. La torre me dijo que a otros aviones se les había ordenado que lo evitaran.
21:24:58
La tripulación solicitó el uso de camiones de bomberos y ambulancias tras el aterrizaje, y la torre informó a la tripulación que todo estaba listo. Luego, el avión volvió a dar vueltas e informó que aterrizaría hacia el sur. La torre acordó aterrizar hacia el sur e informó a la Unidad 2925 que "las tropas que desembarcaron en el frente informaron que hacía buen tiempo en el norte y fuertes lluvias en el sur". La unidad respondió claramente diciendo "Estoy a punto de aterrizar".
21:28:30
El avión se partió y se incendió tras aterrizar.
Prueba de campo
(1)
Primer aterrizaje de sur a norte. Tras acceder a la pista, el primer pequeño fragmento de neumático se encontró a 388,5 metros del extremo sur de la pista. El primer fragmento de metal fue encontrado a 502 metros del extremo sur de la pista. Se encuentra a 561 metros del extremo sur de la pista y a 25 metros a la izquierda del eje de la pista. Se encontró que un neumático medía 54 centímetros de largo y 28 centímetros de ancho, y tenía forma rota. A 570 metros del extremo sur de la pista y 20 metros a la izquierda de la línea central, se encontró la pala de la rueda izquierda del tren de aterrizaje de morro, de 46 centímetros de largo y 21 centímetros de ancho. A 580,5 metros del extremo sur de la pista, cerca de la línea central, se encontró la electroválvula del freno antideslizante de la rueda principal de la aeronave. Cerca de la línea central de 801 metros en el extremo sur de la pista, se encontró el anillo interior del cubo izquierdo del tren de aterrizaje de morro (fractura irregular en el borde). La situación anterior muestra que después de que la rueda delantera tocó el suelo cuando el avión aterrizó por primera vez, la rueda delantera izquierda explotó y los escombros se esparcieron por la pista.
Desde los 388 metros hasta los 801 metros en el extremo sur de la pista, hay muchos remaches (en su mayoría marcas de corte) en la superficie de la carretera, y una pequeña cantidad de láminas de metal, mangueras, clips fijos y otros elementos dispersos. objetos. Las condiciones anteriores indican que la estructura de la aeronave resultó dañada durante el primer aterrizaje.
(2)
Después de la vuelta, el avión aterrizó de norte a sur por segunda vez. Después de entrar en la pista, se encontraba a 427,2 metros del extremo norte de la pista y a 4,5 metros a la derecha de la línea central. Había evidentes rayones en la parte inferior del fuselaje. En el frente derecho de esta marca, 4,8 metros a la derecha de la línea central de la raya del fuselaje, hay una raya del motor derecho. Hay rayones en la parte delantera inferior izquierda del fuselaje y hay rayones en el motor izquierdo a 4,9 metros a la izquierda de la línea central de los rayones del fuselaje. A una distancia de 441 metros del extremo norte de la pista, hay tres surcos obvios cerca de la línea central de la superficie de la carretera, siendo el más profundo de 2 cm y el más ancho de 12 cm. Después de la verificación, estas tres ranuras fueron causadas por el eje de la rueda izquierda del tren de aterrizaje delantero (lado izquierdo), la orejeta del tractor y el actuador de dirección de la rueda delantera.
Después de que el avión rozó el suelo, fue arrastrado unos 600 metros y luego se desintegró. El borde trasero del ala central derecha de la aeronave resultó gravemente quemado a 1.200 m del extremo norte de la pista, había objetos dispersos como el tren de aterrizaje de morro, flaps, slats, portaequipajes, asientos de cabina y otros objetos dispersos cerca. la línea central o laterales de la pista a 1.05.7m: la sección delantera del fuselaje de 12m de longitud, parcialmente dañada, con rodadura pero sin marcas de quemaduras.
El morro del avión estaba orientado al norte, la cabina estaba parcialmente deformada, había mucho barro en el panel de instrumentos y en la consola central, la palanca del tren de aterrizaje estaba en posición neutral, la parte inferior del morro estaba hundida y el La parte inferior de la antena del radar meteorológico estaba doblada hacia atrás. Se encuentra a 1.370 metros del extremo norte de la pista y a 79,4 metros a la derecha de la línea central de la pista. El fuselaje trasero está relativamente completo. El tren de aterrizaje principal izquierdo y el motor derecho estaban esparcidos en el lado izquierdo de la pista. La parte inferior del motor izquierdo estaba muy desgastada y las aspas del ventilador estaban parcialmente rotas y parcialmente dobladas. El tren de aterrizaje principal derecho estaba esparcido en el lado derecho de la pista. El neumático dentro del tren de aterrizaje principal derecho explotó y la parte inferior del motor derecho resultó gravemente desgastada. En un área de aproximadamente 1230 m × 250 m, los restos de aeronaves y los escombros se distribuyeron en la carretera al norte del círculo central de la pista y en el césped a ambos lados.
Condición técnica y física de la tripulación
(1) Condición técnica
Capitán: Lin (izquierda), varón, nacido en julio de 2005, 1960, Clima Estándar: 1/2. El tiempo total de vuelo fue de 12.738:08 horas, de las cuales 9.084:51 horas fueron para el operador y 3.654:12 horas fueron para el piloto.
Tipos de aeronaves voladas: TB-20 (120 horas), Y-7 (52:14 horas).
Modelo actual: Boeing 737-300 Vuelo 3482: 04 horas (22 horas en solitario)
1996 65438 + Pasó inspección técnica el 29 de febrero.
Copiloto: Kong Dexin (asiento derecho), hombre, nacido en abril de 1952, climatología: 1/2. El tiempo total de vuelo fue de 15537:01 horas, incluidas 11203:25 horas para los mecánicos y 4334:36 horas para los pilotos.
Tipo de avión volado: TB-20 (130 horas), Cheyenne (36 horas)
Tipo de avión actual: Boeing 737-300 Volando 4158: 36 horas (88 horas en solitario) Hora).
1996 65438+ pasó la inspección técnica el 25 de febrero.
Observador: Xiao Rong, hombre, nacido en julio de 1948, tiempo total de vuelo 5179:53 horas, sólo 123:43 horas de entrenamiento en simulador en Boeing 737-300. Última inspección técnica: 18 de abril de 1997.
(2) Identidad del titular
Lin, la licencia de conducir es válida hasta noviembre de 1997, y el certificado médico es válido hasta enero de 1997;
Kong Dexin, la licencia de conducir es válida hasta julio de 1997 y el certificado de examen físico es válido hasta junio de 1997+00;
Xiao Rong, el permiso de conducir es válido hasta abril de 1998 y el certificado de examen físico es válido hasta septiembre de 1997;
(3) Salud física
El examen físico anual de 1997 de todos los miembros de la tripulación concluyó que estaban calificados para volar. Antes del vuelo, todos los miembros de la tripulación se sometieron a exámenes físicos previos a la salida y no se encontraron bebidas alcohólicas ni drogas entre los miembros de la tripulación 8 horas antes del vuelo. Mediante el análisis de las grabaciones de la cabina y las consultas de otros asistentes de vuelo, se descubrió que los miembros de la tripulación no presentaron anomalías físicas durante el vuelo, lo que descartó una discapacidad aeronáutica entre los miembros de la tripulación.
Soporte de equipos meteorológicos, de comunicaciones y de navegación
Previsión meteorológica de la terminal de Shenzhen: 17:00 del 8 de mayo a 02:00 del 9 de mayo, 170 grados, viento de 7 m/s, visibilidad 6000 m, hay lluvias débiles, el cielo está nublado hasta los 1500 m, a veces el viento es de 15 m/s y la dirección del viento es incierta.
16:40 "Alerta aeroportuaria" emitida por tiempo peligroso;
Afectados por tormentas eléctricas frente al frente, habrá un tiempo inestable generalizado en nuestra zona desde esta noche hasta mañana por la mañana. Durante un corto período de tiempo habrá tormentas eléctricas y fuertes vientos. Tenga en cuenta.
El pronóstico meteorológico revisado se publica a las 16:50:
Viento de 170 grados, fuerza de 7 m/s, ráfaga de 15 m/s, dirección del viento incierta, visibilidad de 1500 m, tormenta severa, 1 ~ 2 midieron nubes a 240 m, 5 ~ 7 midieron nubes a 300 m, 3 ~ 4 midieron cumulonimbus a 900 m, y el cielo estaba lleno de nubes.
18:00 "Alerta de aeropuerto" emitida por clima peligroso:
Notificar al sitio del aeropuerto, control de tráfico aéreo, despacho de aerolíneas y otras unidades: Habrá tormentas eléctricas y fuertes vientos a esta hora. sitio, por favor contáctenos. Se alerta a las unidades y se notifica a las unidades que están a punto de despegar.
21:00 Clima en vivo:
Viento de 7 m/s a 290 grados, visibilidad de 1500 m, alcance visual de la pista de 1400 m en dirección a la pista 33, chubascos moderados, 1~2 nubes cumulonimbus 1200 m, 5~7 Cumulonimbus 1200 m, temperatura 23 ℃.
21:33 Informe meteorológico especial:
Viento de 240 grados 7 m/s, visibilidad 2000 m, lluvias moderadas, 1~2 nubes bajas 210 m, 3~4 nubes cumulonimbus 1200 m, 5 ~7 Cumulonimbus 1200 m, temperatura 22 ℃, punto de rocío 22 ℃,
Al escuchar los recuerdos del general terrestre y aéreo, ver videos de radar y consultar información relevante, confirmamos varios equipos de apoyo, como comunicaciones. , navegación y radar en ese momento funciona bien; el clima cumple con los estándares de apertura del aeropuerto.
Conclusión del accidente
La aeronave encontró fuertes lluvias durante la aproximación final y la tripulación descendió ilegalmente a ciegas sin ver la carretera con claridad debido a un cálculo incorrecto de la altitud que la aeronave no mantuvo; La actitud correcta de aterrizaje, que resultó en un fuerte salto de aterrizaje, y el error de control del capitán fueron las causas directas de este grave accidente. Tras la maniobra de frustración, debido a los graves daños sufridos por la aeronave y al fallo de algunos sistemas de control, la tripulación no pudo controlar la actitud de aterrizaje de la aeronave, por lo que la aeronave impactó contra el suelo a gran velocidad durante su segunda vuelta. aterrizaje, lo que provocó que la aeronave se desintegrara y se estrellara. Este fue un accidente grave causado por factores humanos.
Curso
El accidente expuso los problemas existentes en la calidad técnica, disciplina organizacional, estilo ideológico, liderazgo organizacional, etc. de los pilotos de la compañía. Las lecciones son sumamente profundas:
1. La tripulación estaba desorganizada y voló en violación de las regulaciones.
Aunque la tripulación de vuelo vio la pista a la altitud de toma de decisiones, se encontraron con una fuerte lluvia durante la aproximación final y no pudieron ver la carretera con claridad. La tripulación no realizó una vuelta decisiva de acuerdo con las "Ocho Objeciones" de la Administración Estatal de Impuestos y las regulaciones de la compañía de "no aterrizar bajo lluvia intensa", y aterrizó a ciegas y de manera imprudente. Según la investigación, la tripulación del vuelo 2925 no se preparó cuidadosamente para el vuelo. La situación meteorológica en Shenzhen ese día se caracterizó por frentes y vaguadas a gran altitud, con tormentas eléctricas de gran intensidad y gran extensión. La tripulación no sabía lo suficiente sobre el complejo clima y no trazó un plan de vuelo específico. Ante la situación especial de cinco equipos que volaban bajo una fuerte lluvia y mala visibilidad que dificultaba la visión de la carretera, la tripulación no cooperó bien y nadie informó la altitud de vuelo, la velocidad y los datos relacionados, lo que privó al capitán de una referencia importante. .
2. La gestión de la tecnología de vuelo no es estricta y algunos capitanes tienen baja calidad técnica.
Cuando la visibilidad era mala antes de que el avión aterrizara y la superficie de la carretera no se podía ver claramente, el capitán carecía de experiencia en volar bajo una lluvia intensa y no bajó el acelerador y las correas de acuerdo con los métodos de control normales, y provocó que el avión saliera planeando según los cambios en la actitud de las luces de la pista. Cuando el avión saltó, el capitán tomó la acción equivocada de empujar y tirar de la palanca, lo que provocó que el avión saltara cada vez más alto, provocando graves daños y perdiendo la última oportunidad de evitar el accidente.
Después de revisar los expedientes técnicos de vuelo de la tripulación, se encontró que el capitán contaba con tres registros de inspección técnica desde noviembre de 1994 hasta noviembre de 1995 18. Tal calidad técnica no lo califica como capitán. Debido al liderazgo complaciente y al laxo control técnico, las habilidades operativas reales de algunos de los pilotos de la compañía no cumplían con los estándares técnicos.
3. La gestión de la seguridad no es estricta y los cuadros dirigentes descuidan sus funciones.
Las reglas y regulaciones de producción de seguridad de China Southern Airlines Shenzhen Company no se implementan completamente y algunos vínculos importantes carecen de medidas efectivas. La composición de la tripulación de vuelo no era razonable. Ambos pilotos cambiaron a otros servicios aéreos y su tiempo de vuelo en solitario fue más corto (el piloto del asiento izquierdo voló solo durante 22 horas; el piloto del asiento derecho voló solo durante 88 horas. La fuerza general de la tripulación era débil, su nivel técnico). El nivel era bajo y no eran competentes para las complejas tareas de vuelo nocturno en condiciones meteorológicas.
De las 16:40 a las 18:00 de ese día, la Estación Meteorológica de la Estación de Control del Tráfico Aéreo de Shenzhen emitió dos "advertencias meteorológicas peligrosas" y un pronóstico meteorológico revisado, y notificó a las unidades aeroportuarias pertinentes. Cuando se emitió por primera vez la "advertencia de tiempo peligroso", el No. 2925 aún no había despegado en el aeropuerto de Shenzhen, pero los líderes de servicio de la compañía no le prestaron atención y no tomaron medidas efectivas de manera oportuna.
4. La mentalidad de "la seguridad primero" no es firme y el liderazgo organizacional es débil.
Desde el año pasado, la situación de seguridad de China Southern Airlines ha sido mala. Los líderes no entendieron completamente la situación y se mostraron ciegamente optimistas y complacientes. No tomaron medidas fundamentales para revertir la situación pasiva, no manejaron adecuadamente la relación entre seguridad y desarrollo, eficiencia y otros trabajos, y no invirtieron suficiente energía en seguridad. La compañía importó demasiados aviones, demasiados puestos de atraque, el diseño estaba disperso y el trabajo de gestión no podía seguir el ritmo, lo que fue una razón importante para la disminución de la calidad técnica del personal de vuelo.
Después de que el equipo de liderazgo de la compañía de Shenzhen se ajustara el año pasado, la intensidad del trabajo no fue suficiente y los riesgos de seguridad existentes no pudieron resolverse de manera rápida y decisiva.
Equipo de Investigación de Accidentes de la Administración de Aviación Civil de China, 28 de junio de 1997