Definición de nefropatía por contraste
Desde la aparición de los medios de contraste yodados, se ha asociado con la lesión renal aguda (IRA) La lesión renal aguda (IRA) se refiere al rápido deterioro de la función renal. La función renal, como la nefropatía por contraste, ocurre dentro de un corto período de tiempo después de la inyección intravenosa de medios de contraste. El diagnóstico estándar de nefropatía inducida por contraste debe cumplir al menos una de las siguientes tres condiciones dentro de las 48 horas posteriores a la administración del agente de contraste: (1) El aumento absoluto de la creatinina sérica SCr ≥ 0,3 mg/dL en comparación con el nivel inicial (2) En comparación con el nivel inicial, el aumento relativo en el nivel de SCr es ≥ 50 (3) La producción de orina se reduce a ≤ 0,5 ml/kg/h y dura al menos 6 horas;
Factores de riesgo de la nefropatía por contraste
La teoría actualmente ampliamente aceptada es que el paciente presenta insuficiencia renal antes de la inyección del medio de contraste. Otros factores incluyen diabetes, deshidratación del paciente, cardiopatía congénita grave. hipotensión temporal, edad avanzada; 80 años, etc. El agente de contraste es un factor de riesgo independiente relacionado con la dosis y algunos estudios sugieren el uso de dosis de agente de contraste en un solo riñón para controlar la toxicidad del agente de contraste.
Enfoque con medios de contraste: arterial versus venoso
Los estudios han demostrado que diferentes técnicas quirúrgicas y enfoques con medios de contraste tienen diferentes posibilidades de desarrollar IRA. La incidencia de IRA es mayor después de la inyección arterial transcatéter de medio de contraste que de la inyección intravenosa. Las razones de las diferencias anteriores son las siguientes: los pacientes sometidos a angiografía por catéter generalmente tienen enfermedad vascular avanzada y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de lesión renal aguda. El procedimiento de angiografía por catéter en sí puede causar lesión renal aguda, que puede diagnosticarse erróneamente como nefropatía inducida por contraste; Los cristales de colesterol, fragmentos de placa arterial, trombos, etc. pueden provocar cambios en el microambiente de la médula renal.
Además, la operación del catéter puede provocar hipotensión transitoria o reducción del gasto cardíaco, IRA postintervención y también puede diagnosticarse erróneamente como nefropatía inducida por contraste. La inyección arterial transcatéter de medios de contraste también puede conducir a una arteriografía renal; una concentración alta del agente aumenta el riesgo de IRA.
¿Existe alguna consecuencia adversa por el uso de agentes que mejoran el contraste?
Los estudios han demostrado que los pacientes que desarrollan IRA relacionada con los medios de contraste tienen tasas más altas de eventos adversos a corto y largo plazo. La tasa de mortalidad a un año es de 2 a 5 veces mayor que la de aquellos sin IRA. Sin embargo, los estudios también han señalado que esto no tiene nada que ver con la inyección intravenosa de agente de contraste y solo muestra que la IRA puede predecir resultados adversos.
Medidas Preventivas
Para ello, el autor resume las "Recomendaciones para la Prevención de la Nefropatía Inducida por Contraste", que incluye principalmente cinco puntos, de la siguiente manera:
1.Identificación Factores de riesgo de nefropatía inducida por contraste
1) Tasa de filtración glomerular eGFRlt; 30 ml/min/1,73 m2
a. b. Inyección transarterial planificada de agente de contraste
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La dosis de contraste es relativamente grande
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Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente pueden suponer una carga mayor
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Puede provocar inestabilidad hemodinámica
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Puede provocar trombosis arterial
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c. Insuficiencia renal aguda conocida o sospechada
2. tasa de filtración eGFRlt; 30 ml/min/1,73 m2, quienes utilizarán medios de contraste en el catéter arterial deben:
1) Manejo de la medicación
Evitar el uso de antibióticos nefrotóxicos como aminoglucósidos, antipiréticos no esteroides, analgésicos, antiinflamatorios y antirrechazo.
2) Gestión del volumen sanguíneo
Si el estado cardiovascular lo permite, se debe instilar 1 litro de solución salina isotónica desde 3 horas antes de la cirugía hasta 6-8 horas después de la cirugía.
3) O elegir otros métodos de examen
3 Durante el uso del agente de contraste, debe:
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Utilizar el dosis mínima, use (mL)/eGFR para evaluar.
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Utilizar revelador isotónico.
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4. Seguimiento postoperatorio
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Monitorizar el valor de creatinina sérica SCr 48 horas después de la cirugía.
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Evitar fármacos nefrotóxicos hasta restablecer la función renal.
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5. Una vez que se produce la nefropatía por contraste, tomar medidas de emergencia y prestar atención a la aparición de eventos adversos cardiovasculares.
¿Qué beneficios nos aporta la llegada de nuevas tecnologías?
Las investigaciones demuestran que reducir el voltaje del tubo de rayos X puede reducir la cantidad de agente de contraste utilizado, y combinado con tecnología de reconstrucción avanzada , podemos lograr los mismos resultados que antes. Para obtener datos de imagen aún más claros, consulte las Figuras 1 y 2 a continuación.
Figura 1: La imagen de arriba muestra la angio-TC de una mujer mayor de 84 años. La imagen A muestra una calcificación obvia en la arteria descendente anterior; la imagen B es el plano reconstruido. aunque la calcificación es grave, la estenosis no lo es. Lo anterior utiliza tecnología de imágenes por TC de tercera generación, que reduce la dosis de radiación efectiva a 0,31 mSv y la dosis del agente de contraste a 40 ml
Figura 2: La imagen de arriba muestra la imagen de reconstrucción por TC del tórax y el abdomen. de un hombre de 90 años. El paciente tiene un aneurisma aórtico (flecha blanca). A es la imagen tomada hace cinco años, con un voltaje del tubo de 120 kV y un agente de contraste de 100 ml; B es una imagen tomada cinco años después, con un voltaje del tubo de 80 kV y un agente de contraste de 40 ml. La dosis de radiación efectiva disminuyó de 13,39 mSv a 3,32 mSv. La calidad de ambos alcanza el nivel diagnóstico.
Tratamiento
La nefropatía inducida por contraste se centra en la prevención. En pacientes con factores de alto riesgo se deben evitar en la medida de lo posible los exámenes con contraste, como por ejemplo. como aquellos con insuficiencia renal original, ancianos, pacientes con deshidratación, diabetes, mieloma múltiple e hiperuricemia. Si no existe un método de diagnóstico alternativo, se debe agregar solución salina antes de la angiografía y se deben corregir la deshidratación, la hipotensión y el desequilibrio electrolítico antes de realizar la angiografía. Una vez que se produce la IRA, se debe tratar de inmediato. El autor ha recopilado información al respecto de la siguiente manera para su referencia.
1. Tratar activamente la insuficiencia renal aguda: una vez que se produce la insuficiencia renal aguda oligúrica y aún es ineficaz después de la expansión de volumen, diuresis, etc., se debe realizar un tratamiento de diálisis de emergencia y tratarlo como insuficiencia renal aguda.
2. Estatinas: experimentos en ratas han demostrado que las estatinas pueden inhibir significativamente el aumento de la creatinina en sangre causado por la inyección de agentes de contraste y pueden combatir la lesión por isquemia-reperfusión en ratas. Múltiples estudios clínicos de cohortes han demostrado que. , Tomar estatinas antes de la angiografía puede reducir significativamente la incidencia de nefropatía inducida por contraste.
3. Vitamina C y vitamina E: Los estudios han demostrado que las vitaminas C y E pueden reducir el daño renal causado por la gentamicina y el cisplatino, y también pueden prevenir y tratar la nefropatía inducida por contraste al resistir el estrés oxidativo.
4. Bloqueadores de los canales de calcio: Experimentos con animales han confirmado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden inhibir la vasoconstricción intrarrenal causada por los agentes de contraste. Los antagonistas del calcio previenen la isquemia renal al inhibir la entrada de calcio intracelular, bloquean la vasoconstricción renal y previenen la muerte de las células tubulares renales.
5. Péptido natriurético auricular (ANP): Tiene un efecto preventivo sobre la CAN y puede bloquear la disminución del flujo sanguíneo renal y del FG provocada por los medios de contraste. El ANP intraaórtico puede atenuar las disminuciones inducidas por los agentes de contraste en el aclaramiento de creatinina y el flujo sanguíneo renal.
6. Teofilina: como antagonista de la adenosina, algunos estudiosos creen que la teofilina puede antagonizar la producción de adenosina endógena y tener cierto efecto protector sobre la vasoconstricción intrarrenal causada por los agentes de contraste.
7. Dopamina: Los medios de contraste provocan un aumento en la liberación de prostaglandinas, provocando una fuerte contracción de los vasos sanguíneos, provocando isquemia tubular renal e hipoxia. Los estudios han demostrado que la dopamina puede contrarrestar la reducción del flujo sanguíneo causada por los medios de contraste al dilatar los vasos sanguíneos renales y aumentar el flujo sanguíneo de la arteria renal, reduciendo así la posibilidad de nefropatía por los medios de contraste.
8. Fenoldopam: Al igual que la dopamina, puede prevenir y tratar la nefropatía inducida por contraste aumentando el flujo sanguíneo de la arteria renal en personas con presión arterial normal.
Fuente del examen médico Li Rui de la Universidad Médica de Beijing: //